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《阳光照进山岗》第一集:梦开始的地方

央视国际 www.cctv.com  2007年06月15日 10:03 来源:CCTV.com

字幕: 2007年4月13日

青海湟中县田家寨卫生院

解说:2007年春天,离开中国4年后,澳大利亚人Janet Hohnen博士再次踏上了青海的土地,这是她第3次走进青海的乡村卫生院了。Janet Hohnen博士是公共卫生领域的专家,4年前,她的身份是世界银行的中国卫生项目经理, Janet Hohnen博士第一次来中国是在1993年,首先到达的城市是上海。

采访:世界银行时任项目经理Janet Hohnen博士:

你可以想象我最初到达中国的时候,我感到非常兴奋,当时我的身份是公共卫生专家,我感到非常震惊的是,当我从上海经过杭州,最后再到偏远的中国农村地区,我看到这些地区在社会经济发展方面的对比非常强烈,卫生服务状况的差距也非常大。

解说:此时,伴随着城乡差距的加大,中国贫困地区农民看病难、住院难的问题逐步凸现。在北京,特别是在卫生部,人们已经开始思考如何改变现状。全面改善中国农村贫困地区基本卫生服务,成为中国政府的一个梦想。

解说:就在Janet Hohnen博士到达上海的那一年三月,中共中央十四届二中全会将国民经济增长速度由原定平均每年6%调整到 8—9%;11月,中共中央十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》,在由计划经济向市场经济的转型中,中国经济快速发展。此时的上海,无疑是中国经济快速发展的缩影。而早在来中国之前,Janet Hohnen博士就一直关注中国农村的卫生状况。

采访:世界银行时任项目经理Janet Hohnen博士:

在那之前,我一直都对中国的公共卫生发展非常感兴趣,我学习公共卫生的时候,中国是一个著名的范例,它实现了良好的健康产出,而且是在平均收入较低的背景下实现的,所以中国的经验,被写入世界各地的公共卫生教程。

解说:事实上,早在1968年,毛泽东发出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的“六二六”指示后,我国农村的卫生工作得到全面的发展。大批城市巡回医疗队走入乡村,此后的十多年里,依靠半医半农的赤脚医生,人民公社的合作医疗以及完善缜密的县乡村三级医疗保健网,广大农民得到了最基本的医疗保障。而赤脚医生、合作医疗和三级保健网也被国际社会看作是中国农村卫生的“三大法宝”。

解说:来到中国之前,“三大法宝”代表着Janet Hohnen博士对中国乡村医疗的全部印象,而当她到达中国西部的一个偏僻村庄时,一切都发生了变化。

世界银行时任项目经理Janet Hohnen博士:

在农村地区,我们看到机构和人员素质严重退化的情况,乡村两级都是如此,乡镇卫生院的情况很糟糕,没有患者,员工工作态度不积极,房屋老化 ,基本没有维护,设备也非常少,他们实际上是在等患者上门。

世界银行核心督导组专家Scarf Chris:

这种情况一定是持续很长时间了,他们没有足够的资金对医院进行投资,有些医院房屋老化,墙壁已经有些裂缝了。有些科室不得不关闭,因为房屋已经出现坍塌的情况,医务人员也对他们的未来也感到非常的担忧,在很多医院,医务人员已经很长时间没拿到工资,因为医院没有钱。

解说:上个世纪90年代中期,中国农村卫生步入建国以来的最低谷。当时,农村集体经济已经解体,绝大部分地区的合作医疗已经消失,原本靠工分养家糊口的赤脚医生要靠给农民看病的收入来保障家庭的生活。与此同时,市场经济蓬勃发展,改革开放给中国人带来了前所未有的激情,“深圳速度”成为社会最流行的词语,而“效率优先,兼顾公平”也成为一句响亮的口号。

卫生部国外贷款办公室副主任刘运国:

卫生这一块呢,也跟经济一样的,在我们早期也是比较强调,当时同样的政治口号,或者是策略。

刘谷棕,卫生八项目中央专家:

当时呢 我印象当中,就是说政府在卫生发展当中,到底应该承担什么责任,这个问题在社会上面也有些争论。当时, 社会主义市场机制正在逐步建立,那么医疗卫生事业,要不要走市场化的道路,这个就是一个很大的挑战。

英国国际发展部参赞Adrian Davis:

经济发展带来了很多好处,但同时也给基础教育和卫生发展带来了不利影响,贫困人口很难获得这些服务。

世界银行时任项目经理Janet Hohnen博士:

很多人已经开办了私人诊所,而最终中国还是需要有效地管理这种状况,可能有些城市已经取得了进展,我们讨论了这些机构的所有权、问责制等等,他们名义上是公立机构。但是主要收入都来自于他们的客户,也就是患者。

解说:戴安勇,重庆黔江区冯家镇卫生院院长,1996年,他刚刚中专毕业分配到乡镇卫生院作临床医生,他所在的医院同样面临着自负盈亏的压力。为了保障医院正常运转,医院不得不把医疗收费一提再提,而看得起病的农民也越来越少。

戴安勇,重庆黔江区冯家镇卫生院院长:

医生当时每一天上班的时候,比病人还多,我们有十几二十几个人在上班,其实病人一天就看十来号病人。当时自己收入也比较低,来了一个病人就想在他身上多开一些药,多收一些费用 ,这样形成一个恶性循环。我记得当时有一名从事防疫工作的医生,提前比我早一年分到卫生院,当时由于工资太低了,已经辞职到外面打工去了。

卫生部国外贷款办公室副主任 刘运国:

当时面临的问题,就是健康水平的城乡差距在扩大,农村里的孕产死亡率、婴儿死亡率和五岁以下儿童死亡率和城市比较起来的话,差距越来越大,可以说比城市高两到三倍,在一些特别贫困的县,甚至三倍以上。

解说:此时,中国乡村仅有三分之一的卫生院还能勉强运转,三分之一的卫生院濒临倒闭,剩余的三分之一基本解体。“致富十年功,大病一日穷”,“小病捱,大病拖,快死才往医院抬”这两句话开始在农民中间广为流传。医院门可罗雀的现状击碎了戴安勇年少时做白衣天使的梦想,他不知道自己该何去何从。就在戴安勇为自己的前程忧心忡忡的时候,北京,一个即将改变他和无数农民命运的计划正在悄悄酝酿。

财政部部长助理  朱光耀:

当时大家已经看到,中国经济在腾飞、在崛起的过程中,但是中国政府非常清醒,我们的农村地区、我们的农业生产、我们的广大农民要给予特殊的关照,使得广大农民享受到改革开放给他们带来的实际好处,正是在这个大的目标之下,中国政府考虑如何来,从根本上提高农民的身体素质,提高农民享受卫生服务的质量和水平。

解说:世界银行,是对中国提供援助与合作的主要国际金融组织之一,早在上个世纪八十年初期,世界银行就开始通过无息贷款的方式涉足中国卫生领域。不过,这些项目都是在个别地区的单一领域展开的。1994年1月,针对农村卫生面临诸多问题,而政府经费不足的状况,卫生部正式向当时的国家计委提出利用世行无息贷款在中国农村贫困地区开展一个综合性的卫生项目。因为这将是第八个世行贷款的卫生项目了,人们按照惯例称之为“卫生八项目”。

高军,卫生八项目中央专家:

当时是为了弥补整个中央财政不足,如果当时中央财政能像现在中央财政一样的话,可能这个项目要不要,并不是一个太大的问题。

卫生部国外贷款办公室副主任刘运国:

当时很大程度上,这个项目是希望弥补农村资源不足,缩小或者是延缓它和城市之间的健康水平不断扩大的差距。

卫生部国外贷款办公室主任 朱宝铎:

我们在上个世纪80年代初期,刚开始引进第一个世界银行贷款项目的时候,着眼点主要是从卫生资源的补缺作用。也就是补充中国卫生投入的不足。但是,实际上通过第一个、第二个、第三个,慢慢、慢慢我们意识到世界银行贷款的作用,不仅在于资源的支持,它还在于通过这个项目作为一种载体,把国际的先进思想,先进理念引进到中国来。

卫生部国外贷款办公室副主任  刘运国:

希望探索出一条道路,在转向市场经济这样一个体制下,那么到底农村卫生体系,应该是一个个什么样的,应该用什么方式来保障基本的卫生服务。

卫生部国外贷款办公室主任  朱宝铎:

有好多思路或者新的政策设想,需要去试验,也可以通过项目在局部地区去试点。如果试点成功,那肯定为国家的卫生政策提供实例。

解说:很快,1994年11月,原国家计委、财政部和世界银行同意将卫生Ⅷ项目列为1995-1997年度备选项目。但项目最终将会涉及哪些内容,没有人清楚,项目能否顺利实施,还将取决于未来的政策协商、项目设计和谈判。

卫生部国外贷款办公室副主任 刘运国:

我们借贷世界银行的软(无息)贷款是8500万美元,占到总体项目成本的65%左右,还有35%是我们各级政府的配套资金。有省、地、县他们提供的配套(资金),加起来有一亿多美元。

世界银行时任项目经理 Janet Hohnen博士:

从世行的角度,考虑到卫生八项目的高度复杂性,我们认为如果一开始就在很多县铺开,项目不会做成功,所以最好是从少量的县先开始做起

卫生部国外贷款办公室副主任 刘运国:

我们中方希望更多地覆盖一些项目省、项目县,而世界银行希望集中精力,在比较少的项目县里头,以探索未来农村卫生发展的模式和方向为主体。

世界银行时任项目经理Janet Hohnen博士:

中国政府提出的县的数目是非常多的,远远多于世行所提出来的,所以我们最后折中了一下,就是双方都妥协,找到中间的一个数量。

解说:最终,卫生部和世界银行一致决定将在中国中西部10个省份的97个贫困县开展卫生八项目。就在卫生部和世行的官员就项目细节展开新一轮讨论时,各省卫生厅的官员也纷纷得到消息,为本省争取项目成为他们的重要目标。杨立德,时任甘肃省卫生厅计财处处长,那段日子,北京是他常来的地方。

杨立德,甘肃省卫生厅卫生八项目办主任:

1996年,我们就听说,国家有卫生八项目的贷款,作为我们贫困省来讲,就要积极的争取这个项目了。省委省政府也是特别重视这个事情,当时省卫生厅也特别关注这件事情,就派我们经常到北京,去打听情况、了解情况、反映情况,向国家计委、财政部跑项目。

解说:按照过去的思维定势,争取到卫生八项目将意味着争取到一笔巨大的资金,这笔资金对贫困地区卫生建设的意义不言而喻。不过此时的杨立德并不知道,卫生八项目和过去的七个项目将会有怎样的不同。

高军,卫生八项目中央专家:

到了1996年下半年的时候,这个项目雏形逐渐的越来越清晰的时候,能够发现这个项目确确实实和其他项目明显不一样,它的目的明显就指向改善老百姓的健康,然后改善老百姓对医疗服务的可及。

卫生部国外贷款办公室副主任刘运国:

包括地理上的经济上的这种可及,就是说我有能力,这里有医院有服务,不一定代表可及,(农民)他得有办法去利用这个服务,才能算真正的经济上的可及性。

解说:经过无数次的讨论,沟通,妥协,卫生八项目的框架渐渐清晰起来。人们逐步达成了共识,要把更多的资金投给卫生服务的需方而不是供方,也就是要把尽可能多的钱直接花在农民特别是最贫困的农民身上,针对每个项目县的实际情况,选择地方高发的病种进行重点干预,老百姓将得到医疗费用的直接减免。为了真正提高老百姓对医疗服务的可及性,1996年9月,项目明确提出要在项目地区发展和完善农村合作医疗制度,建立特困人口的医疗救助制度。双方达成一切为了穷人考虑的共识后,困难却接踵而来。

解说:位于鼓楼西大街的这个院落是建国后卫生部的所在地,如今,卫生部已经搬了家,但卫生部国外贷款办公室仍然留在这里,国外贷款办是中国政府负责管理和世界银行关系的部门之一,所有利用世界银行贷款的卫生项目都由国外贷款办进行从设计到评估的管理。卫生八项目设计的时候,在恢复和完善合作医疗问题上面临了重重的压力。

刘运国,卫生部国外贷款办公室副主任:

当时跟国家的关于避免加重农民负担这样一个政策,是有一定的冲突的。就是合作医疗这种性质的设计呢,政府当时没有能力出很多的钱,既然是一种风险分担的话,就每个人都要提供一定的资金来加入合作医疗。

高军,卫生八项目中央专家:

农业部那会儿要求降低所有农民的经济负担,合作医疗是没被纳入到合理的村统筹和乡提留内容之内的。也就说从政策上来讲在一定程度上,合作医疗的费用收取如果是强制性的。

解说:实际上,从上个世纪80年代中后期开始,农民负担问题已经引起中央的高度重视。从1985年到1996年,中央先后下发了9个减轻农民负担的文件。一方面要解决贫困地区农民看病难的问题,另一方面又要考虑当时国家的农业政策。对卫生八项目人来说,这无疑是全新的挑战。在项目设计的那些日夜里,世行中国项目经理Janet Hohnen博士的办公室里,一直有一个特殊的表格,在记载卫生八项目设计进度的同时,明确标注了当时中国政府关于农民、农业和医疗问题的相关政策。

世界银行时任项目经理Janet Hohnen博士:

当时很有意思,充满了挑战。项目团队、政府团队和世行团队都要保证项目设计的适当性。当时的政策环境也在不断变化当时的决定是项目要采用一个政策框架,并在实施过程中进行监督。如果你查阅项目文件,你就能查到各项政策的来源。

卫生部国外贷款办公室副主 刘运国:

如何来办卫生管卫生,如何保障群众的基本健康权力,最基本的卫生服务的可及性,保证我们在过去几十年中间所取得国民健康和改善能持续发展下去,在新的市场经济的这种环境下,我们完全是没有经验,是一个探索的过程。

解说:就在卫生八项目人艰难地进行卫生改革尝试的时候,农村卫生问题逐渐引起了政府的关注,1996年政府组织了多次关于卫生问题的讨论会。

贵州省卫生厅厅长 何崇远:

1997年,《中共中央国务院关于卫生改革发展的决定》,有一句话、第一句话,我国的医疗卫生事业是具有一定福利性质的公益事业,是各级政府的责任,公益事业是体现政府行为,体现社会制度公平正义的,你不能够交到市场。

高军,卫生八项目中央专家:

在这个决定里头比如说强调合作医疗的建设。在合作医疗的问题上,在那之前可以去讨论合作医疗,是不是合适,它的合法性合理性问题。但那个政策一出来之后,合作医疗的讨论,基本上就是说,是不是需要建立合作医疗,基本上就不用再去讨论了。

解说:国家新的卫生政策的出台,似乎让卫生八项目人松了一口气,可是,最有前瞻性的国家政策能否通过项目在贫困地区顺利实施呢?没有人知道卫生八项目人接下来即将面临怎样的挑战。

刘谷琮,卫生八项目中央专家:

政策的执行是有它的一定滞后性,所以中央定的大政方针,能够贯彻到下面去,它需要有一定的时间。另外呢,中央文件当时还缺乏一些相对配套的政策来执行中央的决定,因此它也带来难度。在农村当中,把农村合作医疗作为加重农民经济负担这样一种争论,还在继续。

杨立德,甘肃项目办主任:

要办合作医疗你要向群众收钱,那当时这个不在国家的规定范围之内,是不允许你收的,像我们有的县、个别的县,当时就是认为合作医疗就是乱收费。

解说:刘运国,卫生部国外贷款办副主任,他曾经当过赤脚医生,是同济医科大学医学博士和美国加州大学公共卫生硕士,一直对农村卫生问题情有独钟。卫生八项目设计初期,刘运国和同事们走入贫困乡村,进行基线调查,当时,各地乡镇卫生院的破败景象给了他极深的印象。

卫生部国外贷款办公室副主 刘运国:

很多政府官员,特别是地方的卫生管理人员认为最迫切的需要,是解决乡镇卫生院的危房,缺乏设备、缺乏人力等这些供方的问题。

世界银行核心督导组专家Scarf Chris:

对于很多政府来说,他们看到的是房屋的恶劣状况,房子都快倒了,可能如果我们把房子修好了,其他的问题就都迎刃而解了,所以当时很多政府都热衷于修缮房屋。

世界银行时任项目经理Janet Hohnen博士:

从一开始世行就要考虑,怎样防止项目建了很多房子,却没有患者的状况,贫困人口将怎么使用这些房屋。

解说:为了真正解决农民“因病致贫”、“因病返贫”、的问题,中国政府和世界银行一致决定要拿出部分资金,在项目中开展特困人口医疗救助的尝试。不过,双方在救助资金的来源问题上产生了新的分歧。

世界银行时任项目经理Janet Hohnen博士:

我们同意要把特困人口医疗救助系统纳入项目当中,但是中国政府不同意用世行贷款来支持这部分项目活动。

卫生部国外贷款办公室副主任 刘运国:

一开始大家都提出来,有钱你来救助穷人,当然会有效,多少会有一定的效果,但是项目结束怎么办?

张振忠,卫生八项目中央专家:

如果拿你贷款的资金,去做项目地区的贫困救助,就是特困人口医疗救助。虽然现在用钱比较容易,推动起来也比较快,但是项目结束了,资金就抽走了,这项目就没有可持续性了。而现在开始就由政府想方设法去筹资来解决医疗救助,到了项目后期,项目结束了,这个制度就有可能扎下根了。

解说:特困人口医疗救助的资金来源一度成为双方争论的焦点。1998年3月29日,卫生八项目正式谈判在美国华盛顿举行,特困人口医疗救助的资金来源问题仍然悬而未决。

卫生部国外贷款办公室副主 刘运国:

最后我们达成一种理解和妥协,加上这个项目本身就是一种探索性的,所以当时好多没有辩论清楚的问题,就是放在项目里头作为一种尝试。

世界银行时任项目经理Janet Hohnen博士:

谈判时达成的协议是如果要建设房屋,你们必须要建立特困人口医疗救助制度,这两者之间要联系起来。

卫生部国外贷款办公室副主任 刘运国:

就是说你要开工建设新的乡镇卫生院,你就必须先落实配套资金,解决特困人口医疗救助来启动它,并且我们需要看到特困人口医疗救助配套资金的钱,已经进到专门设立的银行帐户里头,所以就把房屋建设、硬件投入这个大家都有积极性做的事情和比较难做的特困人口医疗救助捆绑起来,一起来做。

解说:1998年4月3日的上午,美国,华盛顿,世界银行总部,关于特困人口医疗救助的谈判终于尘埃落定,经过一周的艰难谈判,最后一节文字的修改终于完成,双方代表在谈判纪要上签字。这意味着卫生八项目即将在中国10个中西部省份正式启动。项目将通过对县级卫生资源的规划,改善卫生基础设施和管理信息系统,提高卫生服务的提供能力。同时,通过重点疾病干预、特困人口医疗救助和合作医疗,来提高群众利用卫生服务的能力,从而改善群众的健康状况。不过,人们还无法预测,未来将会怎样?

字幕:1998年,卫生八项目被世界银行总部评选为该年度全球十大最佳项目设计奖之一,该项目是其中唯一的一个卫生项目;1999年,英国国际发展部为项目提供2100万英磅的额外赠款资助;其它一些国家政府和非政府组织也为项目提供了资金支持。

解说:经过长达四年的准备,人们所期待已久的资金即将注入,不过,资金的使用方式是否如人们所愿呢?在项目结束后,它能否得到有效的延续呢?当时还没有人知道答案。

责编:徐颖

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